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2022年10月12日14時50分許，位于北侖區小港街道龍港公路222號寧波新周污水處理廠二期工程在進行曝氣管試壓時發生管道炸裂，造成1人死亡，3人受傷。
2023年11月30日，將事故調查情況報告如下：
一、事故相關單位及項目情況
(一)項目建設單位
寧波市城市排水有限公司(略)
(二)項目施工單位
中鐵上海工程局集團有限公司(略)
上海電氣自動化設計研究所有限公司(略)
(三)項目監理單位
浙江工程建設管理有限公司(略)
(四)項目勘查設計情況
本項目經建設單位委托，由上海市政工程設計研究總院(集團)有限公司(聯合體牽頭方)、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司(聯合體成員方)實施工程勘查設計。設計規模16萬方/天，規劃總規模40萬方/天，出水水質達寧波市類四類水指標限值。
(五)項目施工情況
2020年1月，中鐵上海局、上海自動化聯合體承接《寧波市新周污水處理廠二期工程機電設備采購、安裝、調試項目》，合同總價約1.7198億元，項目負責人劉利川。項目于2020年11月17日取得施工許可，合同工期930天。
二、涉事管線設備及檢驗檢測情況
(一)涉事管線基本情況
涉事管線系項目工地內北側生化反應池曝氣管，主管管徑700mm，碳鋼材質，采用電焊、法蘭鏈接，設計壓力1.0Mpa，投入使用后實際使用壓力小于0.1Mpa。主管上有三個B2F型管路補償接頭(以下簡稱伸縮節)，設計壓力1.0Mpa，生產商為山西英聯管道設備制造有限公司。
(二)相關設施設備的安裝、出廠檢驗情況
1.涉事曝氣管。管線采用材料、施工方式符合設計要求。
2.涉事空壓機。額定排期壓力0.8Mpa，用于管線試壓，經確認均可正常工作。配套儲氣罐、壓力表等設備，附有相應合格證明。
3.涉事伸縮節。屬于通用設備，同類型設備經山西省質量監督檢驗研究院檢驗合格，同批次產品附有出廠檢驗報告。
三、事故經過及救援情況
2022年9月底，項目工地計劃對生化反應池內的曝氣管線進行試壓。項目部根據《工業金屬管道施工規范》(GB50235-2010)相關要求，制定工藝管道試壓方案，該方案經監理單位審查通過。
10月12日上午，項目部開始曝氣管線試壓。試壓工作由孟維棟、周壘、黃自衛、安廣德、谷海恩等五名工人負責，其中孟維棟負責操作空壓機，周壘負責記錄壓力表，黃自衛、安廣德、谷海恩三人負責試壓期間的巡檢。根據試壓方案，需要將管道壓力分級提升，計劃測試最高壓力為0.7Mpa。當日上午5名工人完成0.2Mpa階段的壓力測試。下午1時許5人繼續試壓作業。孟維棟開啟空壓機重新向管線內打壓。約14時，管線壓力到達0.4Mpa，關停空壓機后管線內壓力能保持穩定。14時05分左右，管線繼續加壓，14時30分許，壓力表顯示管線內壓力維持在0.46Mpa不再上升。14時40分孟維棟關閉空壓機，要求黃自衛、安廣德、谷海恩三人尋找漏點。三人立即沿著管線開始巡檢，在靠近管線最東側的一個伸縮節處能聽到明顯漏氣聲。黃自衛朝孟維棟招手，告知其已發現泄漏位置。孟偉棟小跑過去與仨人會和，四人一起走近目標伸縮節，黃自衛剛準備用記號筆標記泄漏位置時，伸縮節從中間炸開，在四人受到不同程度氣壓沖擊，孟維棟、黃自衛倒在管線槽內，安廣德、谷海恩被沖飛。事故發生后，項目經理王浩斌、安全員張志華等聽到工地爆炸聲，立即趕赴現場并開展救援處置。15時20分左右，救護車趕到事故現場并將四人分別送往醫院搶救。
四、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
(一)傷亡情況。事故造成1人死亡，3人受傷。
安廣德，男，19xx年xx月xx日生，漢族，戶籍地河南省許昌市人，于事發當日晚經搶救無效死亡。
孟維棟，男，19xx年xx年xx日生，漢族，戶籍地江蘇省揚州市人，事發后在北侖區人民醫院接受治療，于2022年12月08日傷愈出院。
黃自衛，男，19xx年xx月xx日生，漢族，戶籍地河南省許昌縣人，事發后分別在寧波市棄療中心李惠利醫院、寧波鄞州中醫院接受治療，于2023年1月2日傷愈出院。
谷海恩，男，19xx年xx月xx日生，漢族，戶籍地河南省許昌縣人，事發后分別在寧波市棄療中心李惠利醫院、寧波鄞州中醫院接受治療，于2023年1月9日傷愈出院。
(二)直接經濟損失。事故造成直接經濟損失人民幣220.7萬元。
五、相關技術分析
事故發生后，調查組委托寧波市產品食品質量檢驗研究院對涉事伸縮節失效原因進行檢測分析。經鑒定，涉事伸縮節的尺寸規格及材質強度均符合《管路補償接頭》(GB/T12465-2017)技術要求。
結合伸縮節的工作原理和使用要求，對該伸縮節失效原因判斷如下：伸縮節安裝完畢后，其上6根限位螺桿上的螺絲未固定在同一縱切面，伸縮節在承壓狀態下無法使6根螺桿同時受力，導致伸縮節在未達到額定承壓能力前發生脫節。
六、各單位的履職情況
1.項目設計單位，上海市政工程設計研究總院(集團)有限公司(聯合體牽頭方)、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司(聯合體成員方)。根據生化反應池設計使用深度，曝氣管線使用壓力小于0.1Mpa，設計圖紙中該管線壓力1.0Mpa，遠大于實際使用壓力，本次發生時，系統內壓力為0.46Mpa，正常情況下此壓力不會對曝氣管線的使用安全產生負面影響。
2.施工單位，中鐵上海局、上海自動化聯合體。依據設計圖紙開展管道建設施工及驗收，實施管道試壓前，按照相關國家標準制定工藝管道試壓方案。試壓作業前，對施工人員進行了技術交底，試壓作業期間，落實人員進行現場指導、監護，試壓過程通過紙面記錄，試壓過程無違法違規情節。日常監督檢查工作正常開展，檢查臺留痕清晰。
3.監理單位，浙江工程建設管理有限公司。管線試壓非建筑工程的關鍵部位、關鍵工序，無需監理工程師旁站，試壓工作實施前，監理單位已對相應方案進行審核備案。施工現場質量管理正常開展。
七、存在的主要問題
山西英聯管道設備制造有限公司。伸縮節銷售附帶《管路補償接頭安裝使用說明書》，說明書中安裝說明指出“對BY2F型雙法蘭壓蓋式限位伸縮接頭和B2F型雙法蘭限位伸縮接頭，只需將接頭兩邊法蘭與連接管對法蘭，使用螺栓連接即可”、同時在注意事項中指出“B型限位伸縮接頭連接完成，一定要依據參數，調整限位螺母，確保限位性能(2)將接頭限位裝置的雙螺母按照標準伸縮量參數鎖死在限位螺桿上”。在“安裝后的試壓”一節中，未就限位螺桿、限位螺母的調節作出說明。
八、事故性質
根據技術分析，該事故是一起因產品技術說明存在缺陷，導致設備未正確投用而發生的事故。
九、處理建議
1.山西英聯管道設備制造有限公司。生產的B2F型管路補償接頭技術參數符合國家標準(《管路補償接頭》GB/T12465-2017)，其附帶安裝使用說明書中，關于限位螺桿作用及使用方式表述不全面，對試壓過程可能危及人身、財產安全的情況未作出警示說明，涉嫌違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條第一款第(五)項之規定，建議抄告屬地市場監督管理部門，督促其限期改正。
2.中鐵上海局、上海自動化聯合體。涉事伸縮節使用、安裝單位。伸縮節投用前未詳細了解其使用方式，安裝、試壓過程存在一定盲目性，對可能存在的風險研判不足，特別是在試壓過程中，安裝工發現伸縮節出現異常漏氣狀況時，未引起足夠重視，盲目靠近，一定程度上造成事故后果及影響擴大。建議寧波市住房和城鄉建設局加強對涉事項目工地的日常安全監管，督促項目部加強培訓教育，提高員工安全生產意識，強化項目部風險研判能力，提升強化日常安全管理水平，確保建設施工安全。
寧波市北侖區人民政府生產安全事故調查組
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